Os problemas com pesadelos são relatados por uma proporção considerável de indivíduos com histórico de trauma e por aproximadamente 5% a 8% da população em geral. Os pesadelos crónicos podem representar um distúrbio primário do sono em vez de um sintoma de distúrbio psiquiátrico, e a focalização direta dos pesadelos é uma abordagem clínica viável ao problema. Dos tratamentos propostos, a terapia de ensaio de imagens (IRT) demonstrou ser o apoio mais empírico. Um relato atualizado desta abordagem cognitiva-imagética mostra como tratar pesadelos durante 4 sessões de cerca de 2 horas. 

Os pesadelos são caracterizados por despertares repetidos, geralmente de sono REM tardio, com uma recordação clara do conteúdo assustador dos sonhos. Ao acordar do sonho perturbador, a pessoa fica rapidamente alerta com pouca ou nenhuma confusão ou desorientação. Os critérios mais recentes do ICSD-2 especificam que embora os pesadelos envolvam geralmente medo ou ansiedade, outras emoções disfóricas podem estar implicadas. O DSM-IV-TR declara explicitamente que os pesadelos devem causar "angústia ou deficiência clinicamente significativa nas áreas sociais, ocupacionais, ou outras áreas de função importante" (American Psychiatric Association, 2000, p. 631).

Uma série recente de estudos controlados mostrou que a IRT é eficaz na redução do pesadelo e da frequência dos pesadelos, incluindo a manutenção de alterações no acompanhamento a longo prazo (Kellner, Neidhardt, Krakow, & Pathak, 1992; Krakow et al, 1993; Krakow, Kellner, Pathak, & Lambert, 1996; Neidhardt, Krakow, Kellner, & Pathak, 1992), e alivia efetivamente as formas idiopáticas, recorrentes e relacionadas com o PTSD (Germain & Nielsen, 2003; Kellner et al, 1992; Krakow, Hollifield, et al., 2000, 2001; Krakow, Johnston, et al., 2001; Krakow, Kellner, et al., 1995; Krakow, Sandoval, et al., 2001; Neidhardt et al., 1992). Notavelmente, nestes mesmos estudos, surgiu um padrão relativamente consistente de diminuição da angústia psiquiátrica, incluindo ansiedade, depressão, ou simpatia PTSD, após um tratamento de pesadelo bem sucedido. Das várias centenas de participantes e pacientes, com e sem PTSD, tratados em protocolos de investigação com IRT, cerca de 70% relataram melhorias clinicamente significativas na frequência dos pesadelos.

A metodologia  de IRT configura-se em  quatro sessões de aproximadamente 2 horas que totalizam 8 a 9 horas de tempo de contato terapêutico. Isto não inclui o tempo de seguimento, que é sempre recomendado para reavaliar o paciente e, por vezes, para ajudar a afinar a técnica. As duas primeiras sessões encorajam os pacientes para reconhecer o impacto dos pesadelos no seu sono, mostrando-lhes como os pesadelos promovem a insónia aprendida. Nesta perspectiva, são ensinados a reconhecer como os próprios pesadelos podem evoluir para um comportamento aprendido. As duas sessões finais envolvem o doente com pesadelos para aprender sobre o sistema de imagens humanas, para monitorizar como este sistema funciona, para apreciar as ligações entre imagens diurnas e sonhos, e para implementar as etapas específicas da IRT (isto é, seleccionar um pesadelo, transformar o pesadelo num novo sonho, e ensaiar o novo sonho). Aspectos de cada um destes dois componentes aparecem em todas as quatro sessões, mas "perturbações do sono aprendidas" predominam na primeira e segunda sessões e "trabalho de imagiologia" predomina nas duas últimas sessões. No final de cada sessão, é destacada uma visão geral dos principais pontos abordados em cada uma destas sessões.